فرم

از 8 ساعت قبل از عمل، خوردن و آشامیدن ممنوع می باشد. به همراه داشتن شناسنامه و کارت ملی بیمار و همسر الزامی می باشد. حضور همسر جهت رضایت عمل الزامی می باشد. حتما آزمایشات ویرال مربوط به هپاتیت و ایدز بیمار و همسر در روز عمل بصورت کتبی همراهتان باشد.

اینجانب با اطلاعات ذیل، به کلینیک دکتر لیلا نظری مراجعه نمودم و توضیحات کامل در خصوص روند درمان به اینجانب داده شد و خواهان عمل جراحی می باشم. لذا اجازه می دهم هر نوع درمان، عمل جراحی و بیهوشی که صلاح بدانند در مورد اینجانب به مورد اجرا گذارند و بدینوسیله برائت پزشک یا پزشکان را از کلیه اقداماتی که انجام می دهند ، اعلام می دارم.